ZGŁOSZENIE REFERATU / UDZIAŁU
w IX MKN-T Diagnostyka Procesów i Systemów 

Nazwisko ..........................................
Imię ..............................................
Tytuł, stopień naukowy ............................
Stanowisko ........................................
Instytucja ........................................
...................................................
Adres .............................................
...................................................
Telefon ...........................................
Fax ...............................................
E-mail ............................................
Zamierzam: 	wziąć udział w konferencji.........
		przesłać referat...................
Tytuł referatu ....................................
...................................................
...................................................
Data ..............................................
Podpis ............................................